买医疗险 要补偿还是要津贴

2012-06-20 16:37:00 向日葵保险网

[导读]:看病的时候,人们总是关心:能报销多少费用?不单是医保,商业保险的保户同样如此。按照保障内容和赔付方式,医疗险可分为费用补偿型和定额津贴型

  看病的时候,人们总是关心:能报销多少费用?不单是医保,商业保险的保户同样如此。按照保障内容和赔付方式,医疗险可分为费用补偿型和定额津贴型

  津贴无关医疗费方先生2000年购买了A保险公司一份重大疾病保险及其附加住院医疗保险,又在2004年于同一保险公司购买了一份“个人住院安心保险”。此外,方先生在其他两家保险公司投保了医疗险。2007年,方先生患病住院治疗,出院后,他向保险公司申请理赔,并先从A保险公司以外的保险公司得到了医疗费用赔付。此时,方先生从A公司可以获得怎样的理赔呢?

  一般而言,保险公司都将诊疗费和医药费设定为补偿型,而将住院费用津贴设定为定额给付型。所谓费用补偿型医疗险,是指保险公司根据合同中规定的比例,按照投保人在医疗过程中所花费的诊疗费和医药费的总额来进行赔付,即赔偿总额不能超过开销。既然方先生已从别处获得医疗费用赔付,便不可再从A公司要求医疗费赔偿。至于能否从A公司获得住院费用津贴,要看他买的保险的具体类型及条款。“个人住院安心保险”保障责任包括了一般住院日额保险金、癌症住院日额保险金等基本部分,正是定额津贴型医疗险,与医疗费用的高低无关。因此,方先生依然可以得到A保险公司的住院津贴。

  而无论是费用补偿型还是定额津贴型,医疗险通常都要遵循补偿原则,即如果被保险人已经通过社会保险等其他途径获得了诊疗费用补偿,这部分不得重复补偿。T保险公司的一款附加住院补偿医疗险对此是这样规定的:“对于年满18周岁的被保险人,若未以社会基本医疗保险且未以公费医疗身份住院,则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后,本公司给付剩余部分的70%。”“若被保险人未年满18周岁或者以社会基本医疗保险或公费医疗身份住院,……本公司给付剩余部分的90%。”

  “保人”还是“保钱”学生吴某一日在去学校的途中,不幸被一辆中巴从后撞倒,旋即被人送往医院抢救。经交管部门裁决,中巴车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计5000元,车主全部承担了;吴某由于被撞还落下轻度残疾,车主又另行支付了残废补助金3万元。

  吴某所在的学校在事故发生前,已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗险,每人保额6000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后,吴某无法获得保险公司的意外医疗保险金赔付,因为该附加医疗险是补偿费用损失型的,保障的是因发生意外事故让被保险人所花费的医疗费用。

#CONTENTSPLITPAGE#  不过,吴某还是可以向保险公司要求伤残补助金,因为这起事故满足了构成意外伤害险的三个条件:被保险人在保险期限内遭受了意外伤害;被保险人死亡或残疾;被保险人的死亡或残疾与其所受意外伤害之间存在因果关系。不同于意外医疗险,意外伤害险以人的身体为保障对象,只要被保险人是因遭受意外伤害而伤残,保险公司就得给付意外伤害保险金。而且生命无价,意外险可以投保多份,并在发生保险事故后获得多重赔偿。

  津贴有上限定额津贴型医疗险虽然与医疗费用无关,而且可以重复理赔,但就一款特定产品而言,其理赔也是有限度的,主要表现在保险责任理赔金额的上限(或者天数限制、住院次数限制等)。

  以前述T保险公司的附加住院补偿医疗险为例,其保险责任涵盖了住院病房费用保险金(床位费、膳食费、诊疗费、护理费)、住院手术费用保险金(手术费、麻醉费、手术中所使用的手术材料费及手术设备使用费)和住院医疗费用保险金(药费、治疗费、输血费、辅助检查费)。但每一项保险金都有限额。一般而言,一次生病住院不可能把所有的津贴都“享受”到,比如,没有吃医院的饭,就无法获得膳食费补偿。因此,分项给付津贴有时候还不如综合给付津贴的产品好。因人因病而异。

  就天数限制而言,某保险公司的一款津贴型医疗险产品规定,被保险人住院期间可享有每天200元的津贴,但每住院超过15天被保险人应向保险公司申请延期。2005年7月19日,有此保险在身的姚先生因腰椎间盘突出入住医院,考虑到住院要超过15天,他向保险公司申请延期,保险公司同意其住院至同年8月19日,并发出书面通知。可是姚先生一直住院到8月26日,且在8月19日后没有再次申请过延期。当姚先生出院后申请住院津贴保险金时,保险公司对其最后7天的津贴予以拒付。之所以有限制,是因为保险公司也要控制风险,只对必要的住院给予补贴。而且腰椎间盘突出属于慢性疾病,需要长期治疗,究竟要住院多少天难以精确认定。(来源:伤害金融报)

 

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