住院补偿医疗险拒绝重复赔付

2012-10-19 14:16:03 向日葵保险网

[导读]:我国医疗保障制度仍不健全,难以减轻中低收入群体的医疗负担。为此,购买一份商业医疗保险,可减轻住院负担。专家提醒,投住院补偿医疗险拒绝重复赔付。

  被保险人陈女士,27岁。2010年7月17日投保了某公司的《安联安享美年年金保险(分红型)》,附加《安联附加安康如意住院费用医疗保险》、《安联附加安康关爱住院补贴医疗保险》。

  2011年3月18日,陈女士因骑自行车不慎摔倒致腰部软组织损伤、腰骶关节扭伤,至当地医院住院治疗,并于4月6日治愈出院,产生住院医疗费用5079.44元。出院后,陈女士于2011年4月20日向保险公司提出了住院费用、住院补贴医疗保险相关的理赔申请。

  保险公司工作人员在理赔审核过程中发现,陈女士在递交理赔材料时,并未按照合同约定提供住院收据原件,取而代之的是收据复印件和一张某人寿保险公司赔付的“医疗费用理赔分割单”原件,其中明确记载某人寿保险公司在2011年4月13日已经先行赔付了1800元医疗费用,剩余3279.44元。而陈女士投保的《安联附加安康如意住院费用医疗保险》中明确约定:“我们以其每次住院实际支付的合理医疗费用扣除被保险人已从他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构取得赔付后金额的80%给付保险金。”因此,虽然陈女士医疗总费用为5079.44元,但保险公司根据合同约定赔付了2623.55元。

  保险专家指出,依据保监会关于健康险的管理办法:费用补偿型医疗保险根据被保险人实际发生的医疗费的支出,按照约定的标准确定保险金数额。因此,各家保险公司对于医疗补偿型产品,都坚持“补偿”的给付原则,即累计给付的保险金不超过被保险人实际发生的医疗费,并以此原则制定保险条款。该理赔案件的情形虽然较为简单,但很好地体现了该“补偿”原则,既缓解了被保险人医疗费用压力,也有效控制了保险人的理赔风险。

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