商业医疗保险制度详解

2010-08-27 14:50:07 向日葵保险网

[导读]:目前我国的商业医疗保险总体上有四种,定额给付类、医疗费用报销类、医疗补贴类和收入补贴类。随着经济的发展,目前的商业医疗保险制度会不断的改善,从保障方式或者险种类型方面,都会有更大的发展空间以满足不同人群的需求。

【摘要】目前我国的商业医疗保险总体上有四种,定额给付类、医疗费用报销类、医疗补贴类和收入补贴类。随着经济的发展,目前的商业医疗保险制度会不断的改善,从保障方式或者险种类型方面,都会有更大的发展空间以满足不同人群的需求。

我国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险,即保险公司根据合同约定,为被保险人因疾病或意外伤害引起的医疗费用给予赔付。目前,在我国保险市场上出现的商业医疗保险险种日渐丰富,暂时能够满足不同的家庭和个人需要,虽然险种各异,但归纳起来无非是以下四种:

1.定额给付类医疗保险。

保险公司按合同约定的保险金额在约定的情况发生时给付保险金,大部分重大疾病保险都属于这一类。其特点是保险金的给付是针对患病的情况,而不是治疗的费用。即只要被保险人患保险条款中列出的某种疾病,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,都可获得保险公司的定额补偿。

2.医疗费用报销类医疗保险。

这是以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险。这类险种的特点是只对公费医疗报销范围内的那部分费用进行比例赔偿。即保险公司根据合同中规定的比例,按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付,如果在社会基本医疗保险报销,保险公司就只能按照保险补偿原则,补足所耗费用的差额;反过来也是一样,如果在保险公司报销后,社保也只能补足费用差额。

3.医疗补贴类医疗保险。

保险公司按被保险人住院天数及手术项目赔付保险金,保险金的数目依住院天数及手术项目的不同而异,这类险种都以津贴保险或补贴保险的名称出现。这类保险与实际医疗费用无关,理赔时无须提供发票,保险公司按照合同规定的补贴标准,对投保人进行赔付。无论他在治疗中花多少钱,得了什么病,赔付标准不变。一般都不会允许投保太多份,因为如果躺在医院里每天能拿到的钱比上班还多,那恐怕就没人去上班了,保险公司没有理由帮助实现这种不良愿望。

4.收入补贴类医疗保险。

这是以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时,由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。

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目前我国保险公司开办的医疗保险的现状与困境

(一)我国商业医疗保险的经营现状。

目前我国商业健康保险尚处于发展的初级阶段,存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题,商业健康保险还远不能适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求。相对于社会保险而言,商业医疗保险在我国发展得很不充分。现阶段,我国不仅有专门的健康保险公司经营商业医疗保险业务,还有各家寿险公司、财产保险公司都经营该业务。

目前在杭州保险市场上主要的医疗保险险种有:重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险、平安康乐、住院安心和住院医疗保险、防癌保险等几个险种。

从保险的责任范围来看,中国人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。从中国人寿保险公司业务的汇总情况来看,重大疾病医疗占医疗保险业务的绝大部分的份额,达到了90%以上,住院津贴只占不到10%的业务份额。而商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场,如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达,尤其是美国,85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。

(二)我国商业医疗保险经营中面临的困境。

我国商业医疗保险能否顺利推进,与整个医疗制度的改革息息相关。而具体来讲,其发展还面临多种因素的制约:

1.社会对商业医疗保险的需求量大,而市场上的医疗保险险种少,价格高,针对性较差。

现阶段,社会对商业医疗保险的需求主要体现在:社保未覆盖人群尤其广大农村人口的住院、门诊医疗保险;高额医疗费用保险;社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险;高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。当前,社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等,而市场上没有老年护理保险,而这些险种只是附加险,随主险开展且统保形式承保,难以满足人们的需求。

目前保险公司的医疗保险主要集中在重大疾病险上。

从医疗保险的回报率和管理方面来看,重大疾病险确实具有回报率高、便于管理的特点,各保险公司将商业医疗保险产品的开发重点集中在重大疾病险上无可厚非。但随着我国社会医疗保险制度改革的进一步深化,人们对因疾病住院而引起的收入减少,以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险服务要求越来越高,保险公司提供的保险服务欠缺将愈来愈明显。

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2.我国商业医疗保险经营时间短,经验少,险种单一,保障功能不足,业务量小。

浙江的医疗保险是从1986年下半年由原中国人民保险公司杭州市分公司开办的,而且大多都是团体承保的附加医疗险,到1995年引进个人营销体制后,个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年中国平安保险公司杭州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险,随后中国人寿保险有限公司杭州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”,但总的来说,医疗险从开办至今经历的时间较短,取得的经验较少。

在商业医疗保险的产品开发策略上,为了追求盈利目标,我国保险公司普遍存在一定程度的短期行为。

由于缺乏明确的市场定位、风险管理难度大,医疗保险在各保险公司中总处于从属地位。另外,现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型,而住院费用型的较少,门诊型的可以说还没有。

3.我国商业医疗保险赔付率居高不下,管理难度较大,经营管理方法不先进。

长期以来,各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵,甚至收不足赔的状况,个别地方的赔付率甚至高达300%,这使保险公司的利润微乎其微;保险公司与医疗机构的合作关系难以建立,加上医疗制度的不完善,透明度不高,保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的,而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在,使保险公司难以拓展市场。

另外,在美国普遍使用的风险管理技术,如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等,在我国还鲜为人知。

4.专业人员少,专业知识缺乏。

经营医疗保险所面临的风险是很大的,它的经营和管理活动要求其从业人员在核保、理赔、精算;风险管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平,这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员。但就目前的情况来看,保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。这就造成保险公司无法全面地对受众市场进行科学的调查分析,不能及时有效地制定出适合各个阶层需求的保险品种。同时由于专业技术人才的缺乏,导致保险公司精算技术落后,核赔力量薄弱,反欺诈能力较差,直接影响了商业医疗保险的发展。

加快发展我国商业性医疗保险的建议

虽然我国的保险公司在开办与发展商业医疗保险产品中存在很多现实问题,但是,各家保险公司也应当认识到要是等到一切环境条件就绪了再去推出产品、发展业务的话,恐怕早已丧失商机。各家保险公司面临的问题不是该不该大力发展医疗保险业务,而是如何调整产品战略,在将风险控制在可以承受的条件下,如何配合医疗保险改革开发适应性产品,以迅速打开局面、占领市场。具体来说,保险公司在确定产品战略时应当注意以下几个方面:

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1.积极借鉴国外先进经验,注重品牌战略,保证产品可运行的长期性。

保证产品可运行的长期性是保险公司进行长期、综合评估决策的前提,美国保险公司在商业医疗保险产品的设计过程中注重风险的同时,也十分注重产品的可持续性。

我国保险公司在产品开发中应明确目前推出该保险险种的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下,推出医疗保险的目的不仅仅是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益,而是为了提高公司声誉,树立公司形象,促进其他主险业务的发展。同时要搞好市场调研,掌握市场需求。

我国地域辽阔,人口众多。为使医疗保险条款能够被市场所接受,就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况,设计出科学的、合理的医疗条款,拟定切实可行的实施细则。要根据市场变化,对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发,加强对险种的管理,推出受市场欢迎的新险种。

从长远利益的角度出发,我国保险公司应当从加强公司形象、扩大客户群体的角度考虑商业医疗保险的产品开发战略,而不能只顾眼前利益。在产品开发的初期,不仅要注重产品的经济效益,同时还应当注重产品所带来的社会效益。在经过缜密的调研之后,一定时期为了维护公司的形象、保证长期发展目标的实现,可以开发一些短期内经济效益一般、但社会效益好的产品,从而增强公司的社会效益和品牌形象,为争取到长期的盈利空间打下良好基础。

2.商业医疗保险的经营要注重专业化、个性化、多元化,完善产品开发规划。

首先,国内保险公司要提供个性化产品和服务。比如说有些人需要小额保险,有人需要高额保险,有人需要特殊病症的保险。

其次是多元化,这是从政府的角度来说。对商业保险公司要提供一些政策上的支持,同时要处理好社会医疗保险制度和商业医疗保险制度的关系,还要处理专业健康保险公司和综合保险公司的关系。积极借鉴国外先进经验,加大新的开发力度。提高产品保障功能,从而为保险公司通过市场细分降低产品价格提供了一种新的思路。

3.加大管理力度,培养人才,满足竞争需要。

我国保险公司在人才开发中应当从两个方面入手:首先必须吸收并培养专门的医疗保险专业人才,及时把握我国国内及国际医疗保险业动态,从而抓住医疗保险业的市场行情,同时使保险公司提高自身的核保能力。其次必须建立专业的市场调研及开发队伍以保障保险公司在市场和产品竞争中处于有利地位。

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