医疗保险制度

2017-01-12 21:04:40 向日葵保险网

[导读]:医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。长期以来,我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。

  基本简介

  医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病

  医疗保险制度

  医疗保险制度

  问题而筹集、分配和使主要特点用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

  概括地讲,我国医疗保险制度的基本特征可以概括为:

  1.医疗资源配置的非市场性。

  现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度,它是时代发展的产物,反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平,与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期,并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展,突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理,以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划,医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一,对医疗卫生资源的分配和消费行为负责,实际上谁都可以不负责,医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制,而且导致了非理性医疗消费,造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭,带来资源的巨大浪费。

  2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性。

  我国医疗保险具有独特的板块结构,这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外,公费医疗覆盖机关、事业单位,劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女,合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份,分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同,范围不一样,这种体制必然出现不少问题:其一,强化了职工或居民身份界限,阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动;其二,就医疗保险分制度而言,平均主义非常严重,浪费惊人;其三,各医疗保险分制度之间,由于按职业或身份享受待遇,保健程度迥然不同。

  3.医疗保险二元结构。

  医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来,职工就医,除挂号费外,所有费用均由财政负担,个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取,在福利费用中开支,由企业自行管理,实际上是企业保险。农村合作医疗费用,由集体与个人共同负责,局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法,使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度,这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的,体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。

  折叠编辑本段主要作用

  我国医疗保险制度的建立,促进了我国医疗保健事业的快速发展,对于保障城乡居民身体健康,提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在:我国医疗卫生事业迅速发展,规模不断扩大,医疗设施不断完善。新中国建立以后,逐步建成了一个包括各级各类卫生机构,各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。1990年,全国卫生机构已有20.9万个,比1949年增长55.9倍;医院床位262.4万张,增加31.8倍;专业卫生技术人员389.8万人,增加6.7倍。全国拥有乡卫生院47749个,有86.2%的村建立了医疗站和卫生所。全国乡村有医院病床150.2万张,医务人员123.2万人。在中国,平均每一个医生负担人口数为649人,而中等收入国家每一个医生的平均负担人口数为2390人。全国医院病床使用率为78.6%,其中大型医院为95%以上,每一个医生每天负担门诊病人4.8人,住院患者1.9人。人均寿命延长,健康水平提高。据统计,中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年的70岁,超过世界中等国家水平。人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下,成为世界上死亡率最低的国家之一。婴儿死亡率降至30‰左右,已接近高收入国家水平。中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况,也比旧中国有很大提高。1979年同30年代末相比,15岁的男孩平均身高增加1.8厘米,平均体重增加2.1公斤;15岁的女孩身高增加1.3厘米,体重增加1公斤。从1979年至今,中国人民的体质又有了明显的提高,疾病的预防能力显著增强,诊治技术不断进步。由于制定了疾病预防计划,建立了预防网络,各种传染病、地方病的发病率大幅度下降。法定传染病发病率在1949年高达2万/10万,1978年降为2364人/10万。1992年持续下降到235.11人/10万。与此同时,疾病的医治能力也明显提高,发达国家能治愈的疾病我国也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列顺序与发达国家相似,由于心血管、癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺结核这样的在解放前位于死因前列的疾病已被战胜,退居次要位置。

  折叠编辑本段发展历程

  折叠医疗保险制度的产生

  西方国家社会保险制度的建立,大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》,其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会,基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929~1933年世界性经济危机后,医疗保险立法进入全面发展时期,这个时期的立法,不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目,而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前,所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

  折叠医疗保险制度的发展

  1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

  中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前,用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。

  为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

  在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。

  中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外,公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

  我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来,我国的医疗保险制度主要分为三种,一是适用于企业职工的劳保医疗制度,二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度,三是适用于农村居民的合作医疗制度。

  劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担;1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%~7%提取。1969年,财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法,统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括:⑴职工医疗或非因工负报告团,所需诊费、手术费、住院费及普遍药费,均由企业负担,贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担,如本人经济状况确有困难,可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时,其停止工作医疗期间,连续在6个月以内者,按其本企业工龄的长短,由企业发给病假工资,数额为本人工资的60%~100%;停止工作边疆医疗时间在6个月以上的,改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费,数额为本人工资的40%~60%,直至能工作或确定为残废或死亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废,完全丧失劳动能力退职后,病伤假期工资或疾病救济费停发,改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费,残废救济费的确定标准是:饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%,饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%,至恢复劳动能力或死亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时,得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治,手术费及普遍药费,由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况,1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》,对劳保医疗作了一些新规定,如规定职工患病和非因工负伤,在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担;医疗时所需的贵重药品,由企业负担,但服用营养滋补药品的费用,应由职工负担等。

  公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款,由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用,从单位“公费医疗经费”项目中开支,实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费,均由医药费拨付;但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担,如实有困难的,得由机关给予补助,在行政经费内报销。

  合作医疗制度主要适用于农村地区,与劳保医疗和公费医疗不同的是,它并非是由国家立法强制建立的,也没有国家财政给予资金支持,而是在农村地区,通过集体和个人集资筹集医疗经费,为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期,普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》,强调加强农村基层卫生保健工作,推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底,全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度,到1976年,全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础,以农民群众自愿参加为原则,合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则,群众看病只需缴纳少量费用,大部分可从合作医疗基金中报销。因此,该制度受到了农民群众的普遍欢迎,成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来,由于农村实行了经济体制改革,普遍采取了家庭联产承包责任制,使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础,导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡

  自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始,中国共产党人在为劳动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力,就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据地和解放区,颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定。1949年,中华人民共和国成立,随着社会主义经济建设的迅速展开,全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定:“中华人民共和国公民,在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”1951年初,《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布。1953年,国家又对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修改,于1953年1月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》,同时公布了修正后的条例,从而使劳保医疗制度得以建立。1952年6月,政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》,公费医疗保险制度开始在全国实行。我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。中华人民共和国成立以后,随着土地革命的结束,农村互助合作风起云涌,不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织,如保健所、医疗所。1956年,全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》,对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久,全国普遍出现了以集体经济为基础,集体与个人相结合,具有互助互济性质的农村合作医疗。至此,我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成。

  折叠编辑本段存在问题

  但是,我们也应当看到,我国医疗保险仍存在不少问题,有些问题还非常严重,甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面:

  第一,强化了劳动就业的制度壁垒。

  医疗保险各分制度,体现了该制度下的职业界限和劳动者身份界限,不同职业、不同所有制、不同区域的劳动者享受不同的医疗待遇,在一定程度上扼杀了劳动者对医疗消费需求的固有特性和一般规律。在不同的制度下,将劳动者人为地分为三六九等,实际上是一种职业歧视,这与我们倡导的职业平等是相悖的。同时也赋予了一些职业“天然”的优越感,人的平等往往被职业的不平等所掩盖。尤其是以职务定待遇的做法,忽视了劳动者的现实需要,反映了人的等级差别和尊卑观念,强化了劳动就业的制度壁垒,为劳动者在职业选择上提供了不对称的信息,从而成为统一、开放、竞争、有序的劳动力市场形成的体制性障碍,也不利于农业工业化和农村城镇建设的开展。

  第二,使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒置。

  一般来说,凡是市场经济国家,都是社会管理政府主导型国家,这些国家的政府不干预或很少直接管理企业的微观经济活动,政府的一项重要任务就是加强社会事务的管理,特别是通过建立和完善社会保障体系,为经济发展提供良好的社会安全环境。但是,我国医疗保险制度由于资金来源不统一,迫使机关、事业单位以及企业自己办医疗,如××公费医疗门诊部、××企业医院、××学校医院。本该由政府办的事情,不得不由单位办。单位办社会的直接后果是加重了单位负担,它与单位,尤其是企业的目标背道而驰。

  第三,医疗保险资源分布不合理,费用负担苦乐不均。

  医疗保险各分制度板块结构的特点,使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制,医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大,上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备,经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构,其医疗卫生资源供过于求,利用率低下,浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺,供不应求,看病难、吃药难的问题非常普遍,农村这种缺医少药的问题,使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例,农村人口占全国总人口75%以上,1995年,城市医院病床占全国医院床位的52.3%,农村占47.7%,城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的,医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异,使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重,甚至出现医疗费用不堪重负的现象,影响了劳动力的生产和再生产,使企业生存、发展环境恶化,造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。

  第四,医疗费用急剧膨胀,“免费搭车”现象严重。

  我国城镇职工医疗属直接免费型保障,被保险人只需支付微额挂号费,就可直接进入消费领域,参与医疗保险资源的分配,其消费的数额不受限制,这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年,全国职工医疗费用27亿元,1997年增加到774亿元,增长28倍,年递增约19%,而同期财政只增长6.6倍,年递增约11%,职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制,导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药,到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因,除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外,上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。

  第五,医疗保险覆盖面不广。

  党的十一届三中全会以来,我国企业所有制结构发生了巨大变化,非公有制经济发展迅速。现行的医疗保险制度不包括非公有制企业职工,使非公有制企业职工缺乏基本的医疗,使这部分职工没有职业安全感,既不利于劳动结构的调整,也不利于非公有制经济的发展。

  折叠编辑本段基本原则

  建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是:

  为城镇全体劳动者提供基本医疗保障;

  国家、单位和职工三方合理负担医疗费用;

  职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩;

  有利于减轻企事业单位的社会负担;

  建立对医患双方的制约机制,遏制浪费;

  逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用;

  公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革;

  实行政事分开,保证资金的合理使用;

  职工医疗保险基金纳入国家预算管理,专款专用;

  实行属地原则,行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险,执行当地统一的缴费标准和改革方案。

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