城镇居民基本医疗保险

2017-01-13 22:34:08 向日葵保险网

[导读]:城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,具有强制性,采取以政府为主导,以居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险是政府组织实施,以家庭缴费为主,财政给予适当补助,以大病统筹为主的医疗保险制度。

  基本简介

  城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,具有强制性,采取以政府为主导,以居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

  党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又启动了新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度。

  目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点)。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性,将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务,高度重视,统筹规划,规范引导,稳步推进。

  折叠编辑本段主要特点

  一是参保人患病特别是患大病时,一定程度地减轻经济负担。

  二是参保人身体健康时,缴交的保险费可以用来济助其他参保病人,从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

  三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险,符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分,设定不同的医疗待遇起付期,办法实施六个月内参保者,医疗待遇起付期为三个月,未成年居民医疗待遇无起付期;六个月后参保者(含未成年居民,下同),医疗待遇起付期为一年;一年后参保者,医疗待遇起付期延长至二年;低保居民医疗待遇无起付期。

  折叠编辑本段保险待遇

  1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费,支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录,诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

  2、起付标准(也就是通常说的门槛费)与城镇职工基本医疗保险一样,即三级980元、二级720元,一级540元。

  3、就医管理:城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度,将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构,将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构,参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊,因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转院证明,方可转入定点转诊医院接受住院治疗,等病情相对稳定后,应转回定点首诊医院。(换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院,或是指定的小医院看病,要这些小医院看不好了,才能由小医院出证明转到大医院看,等病情稍好,立马要转回来住。)

  4、支付比例:基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区

  卫生服务中心)、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,可分别提高到80%、65%、55%。(换句话说就是住院越小的医院,报得越多些)

  5、基本保额:一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

  折叠编辑本段基本术语

  折叠组织管理

  对城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度,完善运行机制,加强医疗保险信息系统建设。

  折叠基金管理

  要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

  折叠服务管理

  对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素,合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理,明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续,方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。

  折叠充分发挥城市社区服务组织等的作用

  整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能,加强社区服务平台建设,做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务,将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,要适当提高医疗保险基金的支付比例。

  折叠起付标准和报销比例

  一是学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

  二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

  三是其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

  城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

  例如,一名儿童生病,如果在三级医院住院,发生符合规定的医疗费用6万元,可以报销32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院,医疗费用5000元,可以报销3250元(5000元×65%)。

  折叠编辑本段与城镇职工医疗保险的区别

  1、与城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

  2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

  3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

  4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的[30]左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

  5、在时效上,职工社保医保为按月缴费,缴够25年后可不再缴,之后可一直享受医保待遇,包括门诊和住院,城镇居民医保,缴一年享受一年,不缴费不享受。[1]

  折叠相关保险介绍

  一、新型农村合作医疗

  (1)筹资标准调整:筹资标准由305元调整为515元,

  个人缴费增加到150元;各级财政补助增加到365元。

  (2)报销比例调整:住院医疗费用起付线以上部分。镇(街道卫生院)从原来70%提高到80%;奉化市级医院从原来60%提高到70%,市外报销、封顶线和门诊报销比例不变。

  (3)推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作。将血友病、儿童孤独症及艾滋病机会感染列入新农合特殊病种报销范围,使原有八种特殊病种(恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症血透液透、器官移植后抗排异治疗、精神病、肺结核辅助治疗、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮)增加到十一种。

  (4)宁波市级及以上劳模补助问题。完善参合人群中宁波市级及以上劳动模范的补助政策。2012年起宁波市级及以上劳动模范门(急)诊发生的有效医疗费用在按新农合有关规定结报后,其个人自负部分按劳模等级分别给予补助。其中全国劳模给予全额补助;省(部)级劳模给予80%补助;宁波市级劳模给予70%补助。

  二、城镇居民基本医疗保险

  (1)参保对象。户籍在本市的非农户籍中未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。

  (2)统筹年度。为了与宁波市级统筹年度保持一致,2012年起我市城居医保的统筹年度调整为当年的9月1日至次年的8月31日,1月1日至8月31日为我市城居医保的过渡期,9月1日起纳入宁波市级统筹。2012年过渡期城镇居民基本医疗保险的年人均筹资标准和报销政策暂不作调整。

  (3)缴费标准。统筹基金按8个月筹集,即成年人每人270元、老年人每人130元、未成年人每人70元,宁波市及市本级二级财政补助每人153元。

  (4)报销事项。跨统筹年度住院医疗费用的结报:参保对象在2012年8月31日前因病住院且9月1日起仍需继续住院治疗的,续保对象8月31日前发生的医疗费用按原报销办法进行结报,9月1日起发生的医疗费用视作连续住院,按宁波市级统筹的相关规定进行结报;如不再续保的,9月1日起发生的医疗费用一律自负。

  三、调整参加商业保险参保人员报销流程

  为了保障参保人员利益,2011年起参加商业保险的参保人员,住院医疗费用先由本人垫付,出院后到商业保险公司理赔,再凭发票复印件、理赔清单等相关材料到市合医中心报销。

  四、新生儿参保事项说明

  2012年出生的新生儿,在出生3个月内办理参保手续,居民按标准在镇(街道)缴纳70元,农民当年可以随母亲参合,不缴纳费用,自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇和新型农村合作医疗相关待遇(不包括出生时新生儿正常费用)。

  五、关于来合作医疗管理中心结报时带本人银行卡事宜

  根据财务制度规定,也为了安全起见,2012年起,来新

  型农村合作医疗管理中心报销医药费,一律不支付现金,请务必带上本人银行卡或银行存折(最好是农村信用社的),报销款直接汇入本人账户。

  六、关于补卡事宜

  医保卡如果不慎遗失或损坏,可凭村(居委会)遗失证明和本人身份证(户口本)在工作日到合作医疗管理中心补办。一定要两证齐全。

  折叠编辑本段相关信息

  党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又启动了新型农村合作医疗制

  度试点,建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点)。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性,将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务,高度重视,统筹规划,规范引导,稳步推进。

  折叠保险公约

  城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规,维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益,经全国各保险公司总经理共同协商,特制定本公约。

  一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规,依法经营,自觉接受中国人民银行的监督管理,重合同、守信誉,竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务,认真履行保险责任、规范保险行为,维护中国保险业信誉,稳定良好的保险市场秩序,促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

  二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

  三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务,并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定,不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式,避免有损行业形象的事件发生,一旦共保协议成立,共保各方均不得单方面改

  变承保条件,以确保保险当事人的共同利益。

  四、各签约公司要遵循公平竞争原则,反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率,不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠,必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

  五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时,都应当按照中国人民银行的规定办理,严格执行有关代理人手续费标准的规定,并对保险代理人实行登记造册,建立手续费签收制度,不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

  六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时,首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司,只有当中国境内的公司拒绝接受,或接受条件明显差于国外公司时,才可以分到国外。中国境内的公保接受人,如需安排转分保,也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司,只有当中国境内的公司拒绝接受,或接受条件明显差于国外公司时,才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

  折叠办理参保的材料

  以家庭为单位参保的城镇居民,应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

  属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员,应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的,应当提供学生证件原件及复印件。

  大中专院校学生参保时,学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生,应当同时提供符合规定的相关凭证。

  在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时,应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明,学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。

  折叠缴纳标准

  学生、儿童每人每年筹资标准是100元,个人缴纳医疗保险费60元,其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童,个人不缴费,医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资,缴费和补助标准是:

  1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人,个人不缴费,医疗保险费全部由政府补助;

  2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元,其余440元由政府补助;

  3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元,其余230元由政府补助。

  折叠报销范围

  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围:

  (一)住院治疗的医疗费用;

  (二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

  (三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

  (四)符合规定的其他费用。

  折叠试点目标

  2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

  折叠试点原则

  试点工作要坚持低水平起步,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;明确中央和地方政府的责任,中央确定基本原则和主要政策,地方制订具体办法,对参保居民实行属地管理;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

  折叠参保范围

  不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

  筹资水平

  试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

  折叠缴费和补助

  城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

  对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助,其中,中央财政从2007年起每年通过专项转移支付,对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府每年再按不低于人均60元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费要纳入各级政府的财政预算。

  折叠费用支付

  城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

  城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

  相关改革继续完善各项医疗保障制度

  进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,搞好各项医疗保障制度的衔接。

  折叠协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

  根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

  折叠加强组织领导

  1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下,国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议(以下简称部际联席会议)负责组织协调和宏观指导试点工作,研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况,总结评估试点工作,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向国务院提出报告和建议。

  2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市,报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案,由省(区、市)人民政府批准实施。

  3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责,协同配合,加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持,确保试点工作的顺利进行。

  4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义,切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤,统筹规划,积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上,制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市,要及时总结经验,完善制度,进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

  5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程,政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向,加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传,加强对试点中好的做法和经验的总结推广,使这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

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