平安附加无忧意外伤害医疗保险(A)条款

2017-02-16 21:31:25 向日葵保险网

[导读]:自签收本附加险合同次日起,有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本附加险合同,如果您认为本附加险合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本附加险合同。

  在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指中国平安人寿保险股份有限公司。

  您与我们的合同

  1.1合同订立

  “平安附加无忧意外伤害医疗保险(A)合同”(以下简称“本附加险合同”)由主保险合同(以下简称“主险合同”)投保人提出申请,经我们同意而订立。

  1.2合同生效

  如果本附加险合同与主险合同同时投保,本附加险合同的生效日与主险合同相同。

  如果您在主险合同有效期内投保本附加险合同,本附加险合同生效日以批注所载的日期为准。

  本附加险合同的保单周年日同主险合同的保单周年日。

  1.3保险对象

  不享有社会医疗保险(见7.1)或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人。

  1.4犹豫期

  自您签收本附加险合同次日起,有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本附加险合同,如果您认为本附加险合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本附加险合同。

  解除本附加险合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身份证件(见7.2)。自我们收到您解除合同的书面申请时起,本附加险合同即被解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

  如果您与我们签订的保险合同中同时包含附加无忧意外伤害保险合同,且您申请解除该附加无忧意外伤害保险合同,则必须申请将本附加险合同同时解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

  若主险合同继续有效,我们会在收到解除本附加险合同申请书之日将已收取的本附加险合同的保障成本按约定退还方式(见7.3)无息退还至主险合同。

  1.5保险期间和续保

  本附加险合同的保险期间为1年。

  每一保险期间届满之前,若我们未收到您不再继续投保的书面通知,则视作您申请续保,我们将按照以下约定续保本附加险合同:

  自您首次投保本附加险合同的生效日起,或自您非连续投保本附加险合同的生效日起,每5年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时,我们按续保时年龄、职业类别收取相应的保障成本后本附加险合同将延续有效。但若于保证续保期间内每一保险期间届满时发生下列情形之一时,本附加险合同自动不再接受续保:

  (1)被保险人续保时年满65周岁(见7.4);

  (2)主险合同效力终止或中止。

  每个保证续保期间届满时,我们会审核被保险人是否符合续保条件。如果我们审核同意续保,在此后一个保证续保期间内,我们继续收取保障成本后本附加险合同将延续有效;除上述自动不再续保情形以外我们不接受续保的,我们会以书面形式通知您。

  我们提供的保障

  2.1保险金额

  (1)基本保险金额

  本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额。

  (2)保险金额

  本附加险合同的保险金额等于基本保险金额。

  2.2保险责任

  在本附加险合同有效期内,我们承担如下保险责任:

  意外伤害医疗保险金

  被保险人因遭受意外伤害(见7.5)并进行治疗,我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。

  在每一保单年度内,意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。

  补偿原则

  若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿,我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。

  2.3责任免除

  因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,我们不承担给付保险金的责任:

  (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (3)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品(见7.6);

  (4)被保险人酒后驾驶(见7.7)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.8),或驾驶无有效行驶证(见7.9)的机动车(见7.10);

  (5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  (6)核爆炸、核辐射或核污染;

  (7)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

  (8)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);

  (9)被保险人因医疗事故(见7.11)、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的伤害;

  (10)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见7.12)不在此限;

  (11)细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);

  (12)被保险人从事潜水(见7.13)、跳伞、攀岩(见7.14)、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险(见7.15)、摔跤、武术比赛(见7.16)、特技表演(见7.17)、赛马、赛车等高风险运动。

  2.4受益人

  除另有约定外,本附加险合同的受益人为被保险人本人。

  2.5基本保险金额的变更

  本附加险合同有效期内,经我们同意,您可以变更本附加险合同基本保险金额。

  (1)申请增加本附加险合同基本保险金额

  您可以向我们申请增加基本保险金额,但每个保单年度最多只能申请1次。

  经我们审核同意后,增加的基本保险金额从下一个保障成本收取日(见7.18)的零时起生效。

  (2)申请减少本附加险合同基本保险金额

  您可以向我们申请减少基本保险金额,但每个保单年度最多只能申请1次。

  经我们同意后,减少的基本保险金额从下一个保障成本收取日的零时起效力终止。

  如何申请领取保险金

  3.1保险事故通知

  请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。

  如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

  被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊,若因急诊未在定点医院就诊的,应在3日内通知我们,并在病情好转后及时转入定点医院。

  3.2保险金申请

  在申请本附加险合同保险金时,请按照下列方式办理:

  意外伤害医疗保险金申请

  由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

  (1)保险合同;

  (2)受益人的有效身份证件;

  (3)医院(见7.19)出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;

  (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

  以上证明和资料不完整的,我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

  3.3保险金的给付

  我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。

  对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务;若我们在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定,除支付保险金外,我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们公示的利率按单利计算,且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。

  对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

  我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

  3.4诉讼时效

  受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  如何收取保障成本

  4.1保障成本

  (1)保障成本

  我们对本附加险合同承担的保险责任收取相应的保障成本,本附加险合同的保障成本必须随主险合同的保障成本一起收取。本附加险合同年保障成本根据被保险人的基本保险金额、年龄及职业类别决定。每千元基本保险金额应收取的年保障成本见附表。

  (2)保障成本的收取

  在每月保障成本收取日,我们按照当日至下月保障成本收取日前一日的实际天数收取本附加险合同的保障成本,每日的保障成本为年保障成本的1/365。如果有欠交的保障成本,我们也同时收取。保障成本收取方式与主险合同的保障成本收取方式相同。

  4.2宽限期

  附加了本附加险合同后,主险合同及本附加险合同的宽限期按照以下约定确定。

  在主险合同有效期内,在每月保障成本收取日零时如果主险合同的保单价值(见7.20)不足以同时支付主险合同及其附加险合同的保障成本,则自该保障成本收取日的次日零时起60日为主险合同及本附加险合同的宽限期。

  宽限期内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保障成本。如果您宽限期结束之后仍未支付主险合同保险费,则我们自宽限期满的次日零时起不再承担保险责任。

  4.3保障成本调整

  我们保留提高或降低每千元基本保险金额年保障成本的权利。

  我们将根据本附加险合同计算每千元基本保险金额年保障成本所用的计算基础与实际情况的偏差程度,决定年保障成本是否调整。本附加险合同年保障成本的调整针对所有被保险人。

  我们进行年保障成本的调整并向国务院保险监督管理机构备案后,每月收取的保障成本将按调整后的年保障成本计算,年保障成本调整前我们已经收取的保障成本不受影响。

 

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