健康险约定:投保前未治愈疾病不在保险范围

2017-05-18 15:27:49 向日葵保险网

[导读]:随着身边患重大疾病人的不断增多,眼下不少市民关注重疾险,却为不了解其中各种复杂概念而头疼。那么,该如何选择合适的产品呢?
   健康险越来越受到重视,但与此同时,很多人对于健康险的认知尤其是理赔也特别容易产生偏差。健康险的理赔问题,用案例帮你解析!

  及时赔付前提——保险事故发生后要及时报案
 
  案例一:史女士于2013年在朋友的介绍下购买了终身寿险和重大疾病保险。2015年春节后,史女士在体检时发现乳腺有肿物,经医院检查结果为恶性肿瘤。史女士经济条件一般,巨额的医药费对她来说无疑是天文数字。于是史女士拨通了保险公司的客服电话申请保险公司给付重大疾病保险金。保险公司正式受理了理赔申请。由于报案及时,加上理赔工作人员指导收集单证,此案在受理后三天内就顺利结案。史女士获得了应得的重大疾病理赔金。
 
  保专家解读《保险法》规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。保险人收到给付保险金的请求后,应当及时作出核定。本案中史女士在就诊期间及时报案,保险公司也积极协调处理。这个案例告诉消费者,当发生保险事故后,客户及时报案并配合保险公司的核查工作,将会短时间内获得有利于自身权益的维护。健康险赔付重要前提——注意免责范围
 
  案例二:王女士在投保住院医疗保险时,对于保险营销员询问的过往病史,均告知无异常。后因“腰椎间盘突出”住院治疗并申请理赔。经调查,她在投保前曾因该病住院进行治疗。保险公司以“投保前未治愈疾病不在保险范围”为由拒绝赔偿。
 
  保专家解读一般健康险条款均约定投保前未治愈疾病不在保险范围。我国《保险法》第十六条第一款规定——订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。第四款规定——投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。综上所述,保险公司的拒赔是合理的。“特殊时期的赔与不赔
 
  很多人可能了解,在保险合同中经常会出现很多特殊时期的规定。比如观察期,宽限期、犹豫期等。那么,在这些特殊时期内发生保险事故,赔还是不赔呢?赔——宽限期内未交保费仍可获得理赔。#CONTENTSPLITPAGE#
 
  案例三:2015年1月10日,赵先生投保了定期人寿保险和附加住院医疗保险,保险期15年,每年1月10日为保险费交费日。当第二期交费日临近时,赵先生一直没空去办理交费。2016年1月18日,赵先生骑摩托车不慎摔伤,想就住院治疗费用申请理赔,但担心未交第二年的保险费,这次事故不能得到赔偿。
 
  保专家解读赵先生这种情况可以获得赔偿,因为保险交费设有宽限期。宽限期是指到了保险费交费日,如果投保人不能按时交纳保费,自交费日之后的一定时间内投保人都可以随时交纳保险费,期间发生保险事故的,保险公司承担保险责任,但在给付保险金时将扣减所欠交的保险费。宽限期一般为60日,具体以保险合同的约定为准。另外,需要消费者注意的是,短期保险,如意(爱基,净值,资讯)外险是没有宽限期的。不赔——观察期内出险保险公司不予赔付
 
  案例四:王先生在2015年6月投保了保险公司的重大疾病保险,经过保险公司的全面体检,顺利投保,当年8月在医院查出胃癌晚期,保险公司以未出观察期为由拒绝赔偿。
 
  保专家解读保险公司对重大疾病险和医疗险都设定了观察期,即保险合同生效后,还需一段观察期,各险种时间不一样,一般来说,疾病住院险是30天,重大疾病险是90天或者180天。如果在这期间患重大疾病或者病逝,保险公司不予理赔。王先生6月投保,8月便查出了胃癌,发病时尚在他投保险种的180天观察期内,所以保险公司有理由拒绝赔偿。
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