基本医疗保险制度

2017-06-10 22:52:10 向日葵保险网

[导读]:基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合,保障广大参保人的基本医疗需求,主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。

  基本含义

  基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平,具有广泛性、共济性、强制性的特点。

  城镇职工基本医疗保险制度是社会保障系的重要组成部分。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系,是贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体体现,关系到改革、发展、稳定的大局。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度,曾经发挥过积极的作用。但在市场经济条件下,其弊端日益突出,主要表现在:一是国家和企业包揽过多,缺乏合理的医疗费用筹措机制;二是医患双方缺乏制约机制,医疗费用增长过快,浪费严重;三是覆盖面比较窄,难以保障社会劳动者的基本医疗,不利于劳动力的合理流动。因此,为建立和完善社会保障体系,创造公平竞争的社会环境,促进劳动力的合理流动,保障职工基本医疗,维护职工权益,必须建立城镇职工基本医疗保险制度。

  随着我国经济发展水平的提高及政府和相关研究领域的重视,以及为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点工作,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

  城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开以来,取得了明显的成效,制度的覆盖面逐步扩大,参保人数也稳步增长。据卫生部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示,城镇居民基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区,参保人数从2007年的4291万人增加到2010年的19472万人,参保率平均达到90%左右。

  国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

  加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结各地医疗保险制度改革试点经验的基础上,国务院决定,在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

  折叠编辑本段相关文件

  折叠改革的任务和原则

  医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  折叠覆盖范围和缴费办法

  城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

  基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

  基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

  折叠建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

  要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。

  统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

  折叠健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

  基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

  基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

  各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

  折叠加强医疗服务管理

  要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法,制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定,会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。

  基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。

  各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)精神,积极推进医药卫生体制改革,以较少的经费投入,使人民群众得到良好的医疗服务,促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平;要加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本;要理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算、分别管理,降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格;要加强业务技术培训和职业道德教育,提高医药服务人员的素质和服务质量;要合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

  折叠妥善解决有关人员的医疗待遇

  离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

  二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

  退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

  为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

  国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

  折叠加强组织领导

  医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导,统一思想,提高认识,做好宣传工作和政治思想工作,使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求,结合本地实际,精心组织实施,保证新旧制度的平稳过渡。

  建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动,1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求,制定医疗保险制度改革的总体规划,报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求,制定基本医疗保险实施方案,报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。

  劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查,及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与,密切配合,共同努力,确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

  折叠编辑本段医疗保险

  基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制的特点。

  广泛性是指有人单位和职工,不论是国家机关,企业单位,还是私营企业、个体劳动者,都在基本医疗保险的范围之内。

  共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后,一旦生病住院或患长期慢性病,医疗费用由统筹基金按比例报销。因此参保人员所有花费的医疗费的。医疗费不与单位经济效益挂钩,费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。

  强制性是指按照法律规定,全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险,因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。

  折叠编辑本段参保好处

  基本医疗保险使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医,选择范围广,尊重参保人在就医时的自主权和选择权。基本医疗保险实行计算机网络化管理服务,门诊所需费用可随时用IC卡结算,简化就医时的各种手续,提供方便快捷的服务。住院治疗的,只需预付少量应由个人负担部分的押金,剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算基本医疗保险设立的个人医疗帐户其资金归个人所有。帐户结余资金,视为银行存款并计息,可为参保人积蓄一定的资金。参保人调动时可随同转移,参保人死亡后可由法定继承人继承。基本医疗保险对参保人员一视同仁,尊重和保障参保人的健康权益。参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医,也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了国家.企业或个人承担全部医疗费用的风险。通过实施共济性、互助性的保险制度,使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。

  折叠编辑本段医疗制度

  社会医疗保险体系是由基本医疗保险(个人帐户、统筹基金)、补充医疗保险(公务员医疗补助、企业补充医疗保险)和大额医疗费补充保险三部分组成。

  基本医疗保险是医疗保险体系的基础,实行个人帐户与统筹基金相结合,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。

  大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式,是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明,它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。

  大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工(包括退休)人员)共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保,并监督赔付全过程。

  公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。

  企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上,可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助,但单位有更多的自主权。

  商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式,是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。[1]

  折叠编辑本段制度问题

  折叠保障对象界定模糊

  根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)文件,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。乍看覆盖范围广,保障对象很明确,但细究起来,保障对象是模糊的。它对非从业城镇居民没有统一的界定,尤其对灵活就业人员和城市农民工及其子女这类较为特殊的群体是否纳入城镇居民基本医疗保险没有明确界定。

  折叠实际受益率较低

  城镇居民基本医疗保险实施以来虽然覆盖面扩大了,参保率也有所提高,但该制度的实际受益率是比较低的,一般在20%左右。比如山东济南市受惠率仅为15.56%,80%以上的参保人员无法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受过医保待遇,而78.17%的居民基本没有享受过待遇。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的,但生病住院的人毕竟是少数,只有少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。

  折叠参保的可持续性弱

  城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施,参保率逐步提高,但可持续性弱。原因如下:一是自愿原则的规定。国发[2007]20号)文件规定,参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则,也就是说,愿意就参保,不愿意就不参保,这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保,而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保,可称之为“逆向选择”。另外,贫困群体由于受到收入的限制也决定不参保,因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。二是政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入,导致有些居民因不了解政策而没有参保。三是存在一小部分参保但又退保的群体,比如因忘记缴费导致缴费中断而退保;因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等,缺乏连续参保的激励措施。以上这些因素都会影响到参保的可持续性。

  折叠缺乏衔接措施

  城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度共同构成了覆盖我国全民的社会医疗保障制度,但各项制度分块运行,制度之间不能有效衔接,造成了参保人员无法进行正常的区域间的流动。现在,社会人口流动性较大,有些人的身份是在不断的发生变化的。今天是企事业单位的职工,明天就可能失业;今天是农民工,明天可能要回农村当农民。另外,三项医保制度的职能又分别由社保、卫生、民政等部门分管,参保人因身份变动而继续用同一账户参加其他医疗保险项目是不现实的。因此,很难保证参保的连续性,也打击了这类群体参保的积极性。

  折叠政策宣传不够

  从总体来讲,各职能部门对城镇居民基本医疗保险政策的宣传不够深入。社区宣传不成体系,如在张贴栏里贴张“致居民的一封信”就算是宣传,而网络信息系统更新缓慢。多数居民是通过报纸、电视、网络等大众媒体获得一些零散信息,尤其是对参保的重要性认识不足。如对福建省的调查发现,54.51%的居民听说过,但不是很了解;31.09%的居民了解大部分,知道有哪些人可参保;仅6.91%的居民了解得比较全面,知道如何办理参保登记及报销手续。

  基本医疗保险制度

  基本医疗保险制度

  折叠编辑本段主要对策

  折叠明确界定保障对象

  建立惠及全民的医疗保障制度,城镇居民医保的覆盖范围不能仅仅包括非从业居民,也要向难以参加职工医保的非正式部门就业人员开放。没有参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和没有参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的农民工及其子女都可以参加城镇居民基本医疗保险。参保对象有了清晰的界定,参保者及其家属都能享受基本的医疗保险待遇,这样在各地就不会因为户籍制度的限制而将部分群体排除在外。

  折叠改自愿参保为强制参保

  城镇居民医保制度存在逆向选择问题,要解决这个问题就是要想办法让所有符合条件的人都参保,而且终身参保,显然自愿参保原则无法实现,如果改自愿参保为强制参保就能从根本上解决逆向选择问题和退保问题。此外,贫困群体可以通过向政府申请减少或免除缴费的形式参保,避免其陷入因病(尤其是大病)致更贫困的恶性循环中。实际上社会保险固有的强制性特征就应该强制所有制度覆盖对象参保。

  折叠提高并优化政府补助标准

  在城镇居民医疗保险的筹资中,政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准,尤其是成年人,这就需要提高政府财政补助标准,同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者,通过提高政府补助标准,对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外,要优化政府财政补助标准,可根据各地方经济和社会发展水平差异,划分等级标准,使中央财政有差别的划拨补助款,中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。

  折叠建立健全三项医保制度的衔接与整合

  目前,我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度之间缺乏有效的衔接,且分属不同的部门管理,建立健全各项制度的衔接与整合具有重要的意义。

  社保、卫生、民政等部门建立协调机制、整合制度,使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起跨区域可以转账的医疗保险个人账户,参保人身份、工作地点发生变化,账户可以迁转,各地衔接,一旦缴费就随人流动、终身拥有,而且能一卡通用。

  折叠加大宣传的力度、广度和深度

  对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度,如前所述,政策实施以来,仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外,宣传也要有广度和深度,既要阐明政策优势、特点和适合人群,又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序,也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息,使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险,尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担,能让参保人确实感受到实惠,有良好的政策预期。

 

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