健康管理在健康保险中所起的作用

2017-06-11 10:20:58 向日葵保险网

[导读]::广义上的健康管理是以个体人为中心,提供疾病发生的事前、事中、事后的健康管理手段(技术),目的是使人不生病、少生病、迟生病、带病延年,提高生存质量。

  健康管理的思路和实践最初出现在美国,而最先广泛应用健康管理服务的是保险行业。保险公司将客户依据健康状况进行分类,那些最有可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心,由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健,并对其进行日常后续管理,以促进健康,降低医疗费用。健康管理帮助化解医疗保险费用的控制问题,使医疗卫生的重点从医院下移到社区,从根本上解决看病难、看病贵的问题。

  由健康管理的定义可以看出,广义上的健康管理是以个体人为中心,提供疾病发生的事前、事中、事后的健康管理手段(技术),目的是使人不生病、少生病、迟生病、带病延年,提高生存质量。从而使人降低疾病发病率、复发率,进而降低医疗费用。提供健康管理服务的机构,包括医疗机构和其他疾病管理中心,以及体检中心等。

  可以把健康管理看做一个链条,这个链条的初端是预知疾病发生的概率或可能性;然后是预防疾病,尽量避免生病;再次是治疗疾病,万一生病就要到医院去看病;最后到了健康管理这个链条的最末端,就是健康保险。我们通常意义上的健康保险,则只是弥补看病用去的医疗费,减轻客户因生病而面临的经济负担,因此是整个链条中的一个环节。

  可以定义狭义上的健康管理,只包括健康管理手段(技术),不包括健康保险部分。“健康管理+健康保险”,这是目前的大部分认可的观点。与保险公司除了提供健康保险产品外,也提供健康管理服务并不冲突。

  无论是从广义还是狭义上,健康管理与健康保险的关系都是异常紧密的,健康管理对于健康保险发展的重要性也是毋庸置疑的。

  在国外,在谈到健康保险与健康管理之间的关系时,通常是针对专业健康保险公司对医疗费用支出的控制方面。主要有两个方面:首先,保险公司对医疗网络或医疗服务提供者的管理(如诊疗服务和用药审核、特定诊疗服务的预授权制度、医疗机构绩效考评等),审核不合理的费用支出,通过利益共享机制来管理医疗服务提供者的行为;其次,保险公司通过健康管理来改善被保险人群的健康状况,从而降低医疗费用支出。因此,本文提到所谓的健康保险和健康管理相结合,指的是后者。

  而目前中国保险市场的现状是:国内保险公司主要通过与独立的第三方健康管理机构进行合作,以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式,向客户提供健康管理服务,服务内容包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专家健康讲座、生活方式指导,甚至是养生调理食品等。

  但是,一方面国内健康管理尚处于起步阶段,切实有效的健康管理服务供给能力还不够,另一方面,健康保险也处于初创阶段,如何将健康管理整合到保险公司的经营中,还没有切实可行的模式。因此,健康保险和健康管理的结合形式仍很粗浅,健康管理主要还是为展业服务的营销工具,其对于医疗费用风险的控制作用尚不明显,难以核算健康管理对保险公司所带来的收益。因此,目前的健康管理只是健康保险的“锦上添花”。健康管理手段成为销售噱头。

  对于发展专业健康保险的几点建议

  从实际的行业发展来看,笔者建议,专业健康保险公司必须实现真正的“健康管理+健康保险”一体化,体现出专业健康保险的特色才是出路。

  (一)政府政策

  1.建议中国保监会将健康管理费用直接纳入保险费计算,以鼓励专业健康保险公司的发展。

  2.建议要求专业健康保险公司的险种设计中明确包括健康管理手段;对专业健康保险公司提供特色险种保护。

  3.对健康保险产品进行健康管理手段的初步规范,将基本内容与服务标准进行统一。类似车险全国条款就三种,由各家公司选择使用,本公司可以在附加险上进行创新。

  (二)对于专业健康保险公司

  1.产品创新,开发具有特色健康管理服务的保险产品。

  尽管目前商业健康保险险种已经超过300个,但这些产品并无实质差别,主要为住院医疗费用补偿性保险和住院津贴类保险。健康保险产品开发必须结合健康管理。例如,某专业健康保险公司新推出的肝疾病保险,承保人群范围扩大到肝病患者,大小三阳患者都可以。保险责任就是肝癌或肝硬化。与肝疾病相对应的健康管理服务,包括健康人群的管理、肝病人群的中医特色技术治疗,使这些人群不生病、少生病、迟生病、生病程度降低、愈后不复发,提高群体的生存质量。这就属于产品创新。类似的产品创新既能满足市场的需求,又能为探索专业健康保险发展之路提供参考。

  2.管理创新,完善健康保险经营服务体系。

  在美国等健康保险业发达的国家,保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务,还包括预防保健、年度体检、门诊、住院和康复等多种服务项目的健康管理服务,重视和鼓励客户保持健康的身体,以减少医疗费用的支出。这正是健康管理运用于商业健康保险的一种体现。借鉴这种模式,保险公司可以通过自建或股权方式,建设与健康保险紧密一体的健康管理机构,推出与保险产品相配套的健康管理技术与服务。如目前的某专业健康保险公司,实行“健康管理、健康文化、健康保险”三位一体,在一个大的产业集团下成立地位相同的三个公司——健康管理公司、健康保险公司、健康文化公司。健康保险公司提供保险产品开发与销售,健康管理公司提供健康管理技术(中医特色健康保障服务模式,推行“治未病”理念,以中医技术为主,中西医结合)。这样的组织机构与管理模式,可以有效地将健康管理与健康保险相结合,真正实现“健康管理+健康保险”。

  3.技术创新,完善健康保险风险控制体系。

  风险控制是保险公司盈利能力的重要保证。和寿险核保不同,健康保险核保更为关注被保险人的健康状况;对于疾病保险,还要对特定的疾病进行审查。另外,投保人的信用状况、生活习惯、家庭病史等也是重要的核保因素。可以说,对道德风险的防范是比较难的。

  技术创新,就是健康保险公司要开发自己特有的健康管理技术,这是保险公司的核心竞争力。如上文提到的某专业健康保险公司,它的特色服务技术包括中医体检、建立客户个人健康信息库、中医专家咨询讲座、体质调理食品等一系列的健康服务与产品。这不仅有利于保险公司全面了解和掌握客户的详细健康状况,帮助客户降低疾病风险,也能有效降低客户道德风险。

  保险公司应当加大技术创新力度,运用健康管理手段,强化对健康保险经营风险的事前和事中监控。

 

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