沪职工医保账户如何买商业医疗险? 专家来解答

2017-06-13 11:04:52 向日葵保险网

[导读]:近年来,国内医疗就诊费用逐年增加,加上社会医保不足,越来越多人将商业医疗保险作为有效的经济补偿途径。
   据《劳动报》报道,今年1月1日起,上海正式试点本市参保职工可用医保个人账户余额购买商业医疗险,上海保险业也针对此项政策开发了两款“低保费、高保障”的专属商业保险产品。政策实施短短数日,首批5家试点保险公司已接到大量消费者咨询,市场热度非常之高。
 
  对此,记者就职工今后具体如何购买、有何门槛限制、哪类人群最适宜买等热点问题,采访了中国太平洋人寿上海分公司高级副总经理胡进法,及新华人寿上海分公司相关人士对其进行专业解答。现做以下梳理。
 
  1、哪些人能买?
 
  本市试行职工医保个人账户购买商业医疗保险,是为了更好地完善本市多层次医疗保障体系,减轻参保职工自费医疗费负担,进一步发挥好医保个人账户医疗保障作用。
 
  目前,参加上海市职工基本医疗保险的参保人,可按照自愿原则,使用职工医保个人账户历年结余资金,为本人向保险公司申请购买商业医疗保险专属产品。也就是说,可购买人必须为正在每年缴费的在职职工,尚未对退休人士及一般居民开放。
 
  要注意的是,投保人必须是被保险人,两者需要统一。
 
  2、可购产品有哪些?
 
  目前,上海市已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”和“上海医保账户重大疾病保险”两款产品。
 
  3、能享受什么样的保障?
 
  “住院自费医疗保险”产品可对被保险人在上海市医保定点公立医院普通病房或质子、重离子医院住院治疗,所发生的合理且必需的自费部分医疗费用支出,经基本医保报销后按50%的比例进行赔付。该产品当年度保额为10万元。累计赔付金额达20万元的不再具有续保资格。#CONTENTSPLITPAGE#
 
  “重大疾病保险”产品对被保险人经初次确诊合同所列的恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术等45种重大疾病,保险公司将按约定给付保险金。该产品提供10万、20万元两档保额可供选择。
 
  需要注意的是,符合条件的参保人一年可同时购买两款产品,但每款产品仅限一份。
 
  4、65岁以上能投保吗?
 
  此次专属产品对投保年龄进行了放宽。一般来讲,普通商业保险当投保人年龄超过60周岁以后,便已几乎无产品可保。
 
  但该两款产品的首次投保年龄范围为16周岁(含)至65周岁(含)。对于政策实施之日已满66周岁(含)的人群,只需在政策实施初期投保,首次投保年龄可以放宽至75周岁(含)。
 
  其中,“住院自费医疗保险”若55周岁起连续投保可续保至终身,适用费用补偿原则,累计赔付金额已达到20万元的不再具有续保资格;“重大疾病保险”若55周岁起连续投保可续保至75周岁,已患重大疾病人员不再具有续保资格。
 
  5、费率、优惠幅度如何?
 
  此次试点作为一项政府惠民工程,在产品设计、拟定费率上严格参照“低保费、高保障”的原则。记者了解到,相对于个险渠道的市场同类产品,该两款专属产品的费率可谓相当之优惠,即使与团险价格相比依然更为便宜。从优惠幅度来说,投保年龄越小,其与市场同类产品的差价越大,也就是优惠幅度更大。
 
  记者对比发现,以重大疾病保险为例,一名40周岁女性,投保保额10万的情况下,普通消费型重疾险如太平洋人寿心安怡的保费为1092元/年,而医保个人账户重疾险的保费仅为345元/年。
 
  另,本文已附两款产品首次投保和续保时各年龄段保费表(以10万保额为例)。#CONTENTSPLITPAGE#
 
  6、是否保证续保?
 
  记者了解到,医保个人账户购买商业险的续保虽相对宽松,但并不保证续保。每年度由保险公司对投保人进行核保。若参保职工是带病首次投保,则需向保险公司如实告知。
 
  7、首次投保,个人账户需符合哪些条件?
 
  参保人员首次购买产品时,年龄范围在16周岁(含)至65周岁(含)的,需满足个人历年医保账户余额≥首期保费;年龄已满66周岁(含)的,需满足个人历年医保账户余额≥1500元。上述作为参保人员首次投保资质条件,将有人社局进行审核。
 
  首次投保后,参保人员续保时,个人账户历年结余资金足够支付当年保费的,既可使用个人账户历年结余资金,也可用现金支付;个人账户历年结余不足的,经保险公司健康评估后可用现金购买。
 
  8、到哪里、如何购买?
 
  参保人可至经办保险公司营业网点或通过相关网络渠道,确认本人投保意愿并办理相关手续后,申请投保。保险公司根据产品投保规则、个人信息等信息进行审核确认后,按程序办理出单手续,并以合同方式来确定双方责任、权利、义务等事项。
 
  首批具有承办资格的5家保险公司分别为:中国人寿上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司、新华人寿上海分公司、人保健康上海分公司、平安养老上海分公司。
 
  9、没有发生赔付会返还保费吗?#CONTENTSPLITPAGE#
 
  需要提醒的是,参保职工若在保险期限内未发生赔付,则保费将不予返还。
 
  若参保人中途退保的,使用个人账户的资金,由保险公司按合同约定退回给市医保中心,并由市医保中心返还至参保人的医保个人账户历年结余资金内,原则上不得提取现金;用现金支付的部分,由保险公司按合同约定退回个人。
 
  10、如何申请理赔?
 
  参保人员发生合同约定范围内的保险责任,保险公司应充分运用先进信息技术手段,整合线上线下资源,为参保人员提供及时、便捷的理赔服务。
 
  参保人员可通过保险行业微信公共平台(微信公众号名称:E保无忧)在线报案,也可通过客服电话联系保险公司处理理赔事宜。保险公司获得报案信息后,将及时联系报案人启动理赔流程。参保人可在微信公共平台查询理赔状态。
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