园区自费医疗费也有医保赔付了

2013-03-09 12:51:10 向日葵保险网

[导读]:从2013年1月1日起,园区商业补充医疗保险开始施行,首次将自费医疗费用纳入赔付范围,使参保人员在享受基本医疗保险待遇基础上,通过商业补充医疗保险对大额自付医疗费用(自负和自费医疗费用)进行再次赔付,从而降低因病致贫风险。商业补充医疗保险保费由个人缴费与医保统筹基金划拨相结合,个人每年缴纳15元,保险赔付实行累进分段赔付,费用越高,赔付比例越大,上不封顶。

  据工业园区劳动和社会保障局副局长刘澄伟介绍,园区医疗保险共有70万参保职工、1.5万退休职工、18万余参保居民(含学生),按照目前园区的医保政策,这些参保人员除享受基本医疗保险待遇外,主要是通过年度医疗救助制度和低收入家庭人员年度专项医疗救助制度,分别对参保职工和参保居民在医保范围内个人负担的自负费用进行救助。“实施商业补充医疗保险后,除自负费用外,还将医保范围外的医疗费用即自费费用也纳入保险赔付范围,变救助为补充保险”,刘澄伟说,按照《苏州工业园区商业补充医疗保险实施意见(试行)》,园区的参保人员在一个保险年度内,在园区医保定点医院和公立定点门诊医疗机构发生的符合规定的自负和自费医疗费用累计超过6千元,即可享受商业补充医疗保险的赔付,赔付标准是,满6千元后即可享受800元补助,超过6千元以上部分实行累进分段赔付。

  参保人员赔付金额算法

  参保人员在一个保险年度内的赔付金额不封顶,具体为:自负和自费医疗费用6千元以上至1万元,赔付比例40%;1万元以上至2万元,赔付比例50%;2万元以上至5万元,赔付比例60%;5万元以上至10万元,赔付比例70%;10万元以上(不封顶),赔付比例80%。

  比如,一个参保职工,在苏大附一院发生一次大病住院,总费用5万元,其中纳入医保范围的费用3.5万元,自费费用1.5万元,实施商业补充医疗保险前赔付情况是:基本医保赔付30960元,年度救助补助800元,合计赔付31760元;实施商业补充医疗保险后赔付情况为:基本医保赔付30960元,商业补充保险赔付6920元,合计赔付金额37880元;两相比较,增加赔付金额6120元,增加赔付比例19.27%。

  同等情况下,参保居民在实施商业补充医疗保险前赔付情况:基本医保赔付25800元,年度救助补助2300元,合计赔付28100元;实施商业补充医疗保险后赔付情况:基本医保赔付25800元,商业补充保险赔付9920元,合计赔付金额35720元;两相比较,增加赔付金额7620元,增加赔付比例27.12%。

#CONTENTSPLITPAGE#  实施对象及保费缴纳

  园区商业补充医疗保险实施对象为:职工基本医疗保险的所有参保人员(包含已享受基本医疗保险待遇的退休人员,不含缴费中断人员);居民基本医疗保险的所有参保人员。保费由个人缴费+医保统筹基金组成,其中,个人缴费标准为每人每年15元,参保职工每年年底从个人医疗账户中扣缴下一年度保费,参保居民在每年9至11月由个人缴纳;医保统筹基金的划拨金额按照参加商业补充医疗保险的人数确定,并分别从职工医保及居民医保统筹基金中划拨。

  此外,园区商业补充医疗保险向在苏州市注册的商业保险公司招标实施,保险年度为一个自然年度。所有参保人员需按规定缴纳(或扣缴)商业补充医疗保险保费。园区商业补充医疗保险实施后,《苏州工业园区医疗救助办法》(苏园管[2008]12号)中的年度救助制度以及《关于实施低收入家庭人员年度专项医疗救助制度的通知》(苏园社[2008]38号)同时废止。

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