职工"第二医保"覆盖沪8万企业 互助保障与商业保险互补

2017-01-13 08:43:48 向日葵保险网

[导读]:据《劳动报》报道,今年1月起,上海职工个人医保卡账户历年结余资金可用于购买商业医疗保险。

  据《劳动报》报道,今年1月起,上海职工个人医保卡账户历年结余资金可用于购买商业医疗保险。不少职工在欢迎之余不禁想到:这与单位工会组织参加的“职工互助保障计划”是否有重合?记者为此专访上海市总工会职工保障互助会管委会主任顾学庆,他指出,两者非但不重合,且恰好互为补充。

  保障范围互为补充医保内VS医保外

  据了解,医保卡购买商业险的产品之一为“住院自费费用补偿医疗保险”,投保后在上海市医保定点公立医院普通部或质子重离子医院住院治疗期间所发生的合理且必需的自费部分医疗费用支出,按50%的比例进行赔付。

  而不同于自费费用,市总工会的“在职住院保障计划”的住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金给付标准是:统筹基金支付范围内属于个人自负部分的医疗费用,按该费用的60%给付补充医疗保障金;统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,按该费用的70%给付补充医疗保障金。

  此外,门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准为:分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,按该费用的50%给付补充医疗保障金。以上两项合计,保障期内累计最高给付4万元。

  住院自费费用补偿医疗保险方面,累计赔付金额达20万元的就不再具有续保资格。而市总工会“在职住院保障计划”的续保则没有这些条件,无论已累计赔付多少金额,只要享受职工医保待遇就可以继续由单位组织参加。

  “商业险给付的是医保范围外的‘自费费用’,互助保障计划给付的是医保范畴内的‘自负费用’,产品保障内容不同,两者间没有任何影响。”他说。

  重疾病种各有千秋新增原位癌保障

  而谈到市总的“特种重病保障计划”,其与医保卡购买商业险的另一款产品“重大疾病保险”,虽然在部分病种上有所重合,但两者参保途径不同,且各有千秋———

  去年7月,市总工会的“特种重病保障计划”刚刚扩大了保障范围,新增了10类重病,从原先的12种增加至22种。保障的重病主要包括:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、双耳失聪、双目失明等。

  值得注意的是,最新的调整方案还把原先除外责任中的原位癌纳入了保障范围。“这可以说是最具有工会特色的地方,也是基层工会和参保职工呼声最高的一项需求。把原位癌纳入保障范围也是商业健康险所没有的。”顾学庆说。

  据了解,原位癌也称“0期癌”,它与其他普通癌症相比不具备转移这个特点,也就是说癌症如果在原位癌阶段被发现,是较轻微的病症。因而各大商业保险公司往往在重大疾病险除外责任中注明,原位癌不赔。

  可即使是0期癌,职工生了病治疗的花费同样不少,却从病理上来说由于是原位癌而得不到理赔。“基层工会有这个需求、职工有这个需求,所以我们尝试开这一先例,把它也纳入到赔付范畴中来。”

  参保途径不同团体参保VS个人投保

  另外,顾学庆补充表示,此次医保卡重疾险专属产品中包涵的病种为45种,多于市总的“特种重病保障计划”,但前者为个人渠道参保,后者为团体参保,且赔付时两者保额可以累加。

  医保卡重疾险专属产品,已患重大疾病人员不再具有续保资格。而市总工会的“特种重病保障计划”对已患重大疾病人员仍可以续保,只是在22类大病方面已享受过的一类疾病不再享受保障金,如不幸患上其他21类疾病仍可进行赔付。

  运营模式有别非盈利低保费注重均衡

  记者了解到,职工互助保障计划与商业医疗险的最大区别在于,前者模式为互助互济,属于非营利性项目;而后者为盈利经营性,其保障对象经过筛选,一些保额高的产品保费自然也高,低收入人群也就无能力购买。

  而在这方面,职工互助保障计划则更注重均衡性和公平性。虽然保额不如一些商业保险来得高,但低保费的前提下,其保障力度的性价比可说十分之高。

  对此顾学庆坦言,“对工会来说,所有企业都是一视同仁的,好的企业可以参加,经济相对困难的企业也可以参加。如果提高保费,那么经济实力相对落后的企业也许就缺少资金无力支付。因此我们看中的是平均,要兼顾到各个行业、各个经营状况的企业。”

  据了解,市总工会在近年推出了上海环卫行业职工互助保障计划,将环卫行业的城镇职工、从业人员、外来务工人员全部纳入互助保障计划保障范围,向其提供重病、意外伤害、住院补助保障等保障内容。

  与此同时,除企业事业单位以外,市总工会也积极推进本市非公企业、外资企业职工参加互助保障计划,为非公企业职工加强参保力度,进一步扩大保障计划的覆盖面和受益群体。

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