记住!社保不报销这些医疗费用,别再说不需要商保

2017-02-16 12:47:09 向日葵保险网

[导读]:有社保就不需要商保?看完你就知道答案了。

根据社会保险法的规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的

工伤保险是社会保险体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度,也是世界上最早产生和最早进行国家立法的一项社会保险,其通过由职工所在的用人单位缴纳保险费的方式建立工伤保险基金,保障职工在受工伤时得到及时救治,并享受其他工伤保险待遇。

工伤保险待遇针对伤残对象的不同,大体可分为四类:即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中,治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金中支付。

为避免上述范围内的医疗费用支付与职工基本医疗保险基金支付的范围产生交叉,本条明确规定工伤职工因治疗工伤所需支付的医疗费用,凡是按照上述规定应当由工伤保险基金支付的,基本医疗保险基金不予支付。

2、应当由第三人负担的

这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用。如参保人员被第三人打伤而入院治疗,由此产生的医疗费用,按照我国民法通则、侵权责任法等的规定,应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。

如果此种情况下,侵权人(第三人)不支付该参保人员的医疗费,或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的,为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治,由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。

基本医疗保险基金先行支付后,医疗保险经办机构从受害的参保人员那里取得代位追偿权,有权向第三人,即侵权人就其应当支付的医疗费用进行追偿。

应当指出二点:一是这里规定的“第三人”既包括自然人,也包括法人或者其他组织;二是这里规定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的,也包括第三人没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

3、应当由公共卫生负担的

公共卫生是指政府组织全社会共同努力,改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。

公共卫生关系人民群众整体利益,主要由政府提供。政府应当向公民提供的基本公共卫生服务包括:计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。我国现阶段的基本公共卫生服务,主要是由国家在上述范围内确定若干服务项目,免费向城乡居民提供。国家基本公共卫生服务项目所需费用纳入政府预算安排。

基本公共卫生服务的内容是根据居民的健康需要和政府的财政承受能力确定的。在保障国家确定的基本公共卫生服务均等化(即每个公民都能平等地获得)的基础上,鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题,适当增加基本公共卫生服务内容。

目前,我国已经把一些突发公共卫生事件,如非典型肺炎等的应急救治费用纳入基本公共卫生服务的范围。此外,在一些危害比较大的传染病的防治工作中,对一些特定病人的治疗也列入基本公共卫生服务的范围。例如,根据《艾滋病防治条例》的规定,对农村艾滋病病人和城镇经济困难的艾滋病病人,由政府免费提供抗艾滋病病毒治疗药品。

因此,凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。

4、在境外就医的

改革开放以来,中国公民大量走出国门,旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等。这些公民虽然参加了基本医疗保险,其在境外就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金也不予支付,可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式予以解决。

现在不少国家均要求外国人入境居留三个月以上的,必须购买商业医疗保险,用以支付可能发生的医疗费用。

因此,参保人员在境外就医发生的医疗费用,可以通过购买商业保险的方式予以支付。这里所说的“境外”包括我国大陆以外的其他国家,以及香港、澳门特别行政区和台湾地区。

上述四项医疗费用,即使符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的要求,也不纳入基本医疗保险基金支付的范围。

其实,不管有无社保,补充商业保险都是非常必要的。

有人比喻,社保是座毛坯房,人要住进去还得装修、买家具。至于是简装、是精装还是豪装,全在个人自己来决定——这就是商业保险。

所以,要保障我们的整体生活质量,任何时候都能从容面对生活中的起伏与风雨,仅有社保是不够的,必须再加上商业保险,才能保生活的完美、富足!

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