• 网友提问:

      我母亲已退休,近期原退休单位联系,说可以入医疗
    保险(向日葵保险网),好像类似于农村合作医疗之类的,年交保费210左右,可报销50%,但向其他已退休的同事咨询后得知,每人交费不一,想问一下各位,像这样的城市医疗保险(向日葵医疗保险)交费是不是与年龄/工资有关?另外好像还说,只要住院就可报销50%,是这样吗?

      回复:
    不是新型农村合作医疗保险,是城镇居民基本医疗保险

      根据《济宁市城镇居民基本医疗保险办法》,市直、邹城、曲阜、兖州、任城、鱼台、梁山于2008年4月1日启动。老年居民(男满60周岁、女满55周岁及以上)参保有财政补助的。

      医疗保险待遇

      (一)普通门诊

      城镇居民普通门诊医疗推行定点社区卫生服务机构首诊制度。参保居民选择一家医疗保险综合定点的社区卫生服务机构作为本人的首诊医疗机构。门诊医疗费实行定额补助,参保居民在本人定点社区卫生服务机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金按照30%的比例支付,在一个年度内,报销总额不超过30元,先由登记的首诊定点医疗机构垫付,每季度由医疗保险经办机构从统筹金中支付。普通门诊管理办法另行制定。

      (二)急诊门诊

      参保居民患病急诊观察时间最长不得超过3天,凡符合下列条件之一的,急诊观察期间的医疗费,按住院医疗费结算。低于起付线标准的,可按普通门诊标准补助。门诊急诊发生的医疗费用报销时,应提供急诊证明、原始发票、门诊病历、处方等有效证明。

      1、 体温(腋下)39°C以上者;

      2、 各种急性出血;

      3、 各种急性炎症伴有高热者(T38°C以上);

      4、 各种原因所致休克;

      5、 各种急性意外伤(不含交通事故及打架斗殴致伤);

      6、 各种急性意外中毒;

      7、 急性心力衰竭、心肌梗塞、心率失常;

      8、 急腹症;

      9、 急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;

      10、 高血压脑病、脑血管意外;

      11、 昏迷、抽搐、癫痫发作;

      12、 急性变态反应疾病。

      (三)住院

      城镇居民因病住院,符合医疗保险住院病种目录的,凭定点医疗机构开具的入院通知单和《城镇居民基本医疗保险证》到任意一家综合定点医院的医疗保险办公室或住院处办理有关手续。病情稳定需长期住院治疗的,经医疗保险经办机构批准,可转入定点社区医疗机构继续治疗。

      (四)转诊转院

      1、转诊转院原则

      转诊转院一般按照以下原则:先市内后市外,逐级转诊,常见病多发病进社区;市区医院可以相互转诊,市内不得转往非综合定点医院;市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。

      2、市内转诊转院

      城镇居民确需转院治疗的,由转出医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,报医疗保险经办机构备案。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院,起付线合并计算,转入医院起付标准高于转出医院的,应补缴差额。

      3、市外转诊转院

      本统筹地区限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症确需转院治疗的,由三级医院或市级专科医院填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》,社会医疗保险经办机构审批。市外转诊转院视为一次住院,起付标准按三级医院执行。符合医疗保险支付范围内的费用,个人负担10%后,再按规定的比例报销。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、费用明细清单、住院病历复印件及有效费用单据,送转出医院审核报销。转出医院按照有关规定和住院管理办法上传医疗费用明细,并与参保居民结算报销。医疗保险经办机构每月将市外转诊转院统筹应支付的费用审核后拨付定点医院。转往市外的,诊断明确或病情稳定后,凡本市有治疗条件的应回本市治疗。转诊转院时间最长不超过两个月,期满确需继续治疗的,必须到社会医疗保险经办机构办理延期治疗手续。

      (五)异地就医

      1、城镇居民长期在外居住的,应当选择当地一所医疗保险定点医院作为本人定点医院,并由其参保登记所在乡镇(街道办事处)经办人员,填写《济宁市基本医疗保险异地安置人员就医登记表》,报社会医疗保险经办机构备案。参保居民住院时,到选定的医院就医,并在入院后5日内向医疗保险经办机构报告,出院后持医院有效医疗单据、住院病历复印件及医疗费用明细清单到医疗保险经办机构报销。需转院治疗的,由所选定的医疗机构开具转诊转院证明,并报医疗保险经办机构同意。

      2、参保人员因外出、探亲等原因发生急、危、重症需在当地医院急诊住院或急诊观察的,患者须在入院后3日内向社会医疗保险经办机构报告。报销时需提供有效医疗费用单据、急诊证明、门诊病历、住院病历复印件及医疗费用明细清单。其医疗费用首先自付5%后再按规定比例予以报销。

      (六)特殊疾病门诊治疗

      1、病种范围

      特殊疾病分为甲乙类两种。参保居民申请特殊疾病门诊治疗的,必须符合特殊疾病门诊治疗病种目录规定的病种。甲类病种包括:(1)尿毒症;(2)器官移植;(3)恶性肿瘤。乙类病种包括:(1)Ⅰ、Ⅱ型糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一者);(2)高血压病III期;(3)冠心病;(4)脑出血、脑梗塞(恢复期);(5)肺心病(出现右心衰竭者);(6)支气管哮喘;(7)类风湿性关节炎(活动期);(8)慢性肝炎(ALT高于正常值2倍以上);(9)银屑病;(10)永久性甲状腺功能减退;(11)风湿性心脏病;(12)前列腺增生;(13)重症肌无力;(14)帕金森综合症;(15)消化性溃疡;(16)甲状腺功能亢进;(17)股骨头坏死;(18)颈、腰椎病;(19)周围血管病;(20)精神病;(21)再生障碍性贫血;(22)系统性红斑狼疮;(23)结核病。

      2、鉴定时间和所需材料

      甲类病种随时鉴定,乙类病种于每季度第一个月份的10—15日鉴定。参保居民一人患有两种或两种以上特殊疾病的,可以同时提出申请;申请时应持参保居民本人的身份证、《基本医疗保险证》、《济宁市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》和二级以上医院出具的住院病历复印件、诊断证明和病理报告、检查检验报告单等相关材料,到市直特殊疾病管理中心进行鉴定。鉴定标准按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

      3、就医

      凡被认定为患有特殊疾病的参保居民,可在市劳动和社会保障局确定的所有综合定点医院中,根据自己的意愿任意选择一家医院作为本人门诊治疗定点医院,一年内不等变更。定点医院确因医疗条件限制需转诊就医或外出购药的,定点医院须填写《济宁市基本医疗保险特殊疾病门诊转诊审批表》,报社会医疗保险经办机构审批。特殊疾病门诊医疗费按自然年度进行审核结算,凡被认定为特殊疾病门诊治疗的人员,必须严格按照基本医疗保险的规定就医购药,在非本人特殊疾病定点医院发生的医疗费和诊治非特殊疾病批准病种的医疗费,统筹基金不予报销。

      4、支付办法

      门诊特殊疾病起付标准为900元,起付标准以上的医疗费用,成年居民按50%的比例支付;未成年居民按60%的比例支付。

      (七)每一年度从城镇居民基本医疗保险基金结余中提取50%用于城镇居民医疗费补助或建立大额医疗救助,提取比例根据基金运行情况适时调整。具体办法由医疗保险经办机构另行制定,报主管部门批准。

      (八)医疗保险基金不予支付的费用

      1、在非定点医疗机构发生的医疗费用(急诊除外);

      2、中断缴费期间发生的医疗费用;

      3、意外伤害发生的门诊医疗费用(学生除外);

      4、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用;

      5、自杀、自残发生的医疗费用(非精神病);

      6、出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

      7、生育及其相关费用;

      8、交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用;

      9、生活整形、整容手术;

      10、其他不符合基本医疗保险支付规定的医疗费用。

414652532 (广州)在 2008-04-16 提问
共 3 个回答
  • 免费微聊
    甘建文 广州 平安人寿
    2013-11-19 20:13:32

    你好!职工退休享受的是职工医疗,比居民医疗报销比例高一些。

  • 免费微聊
    刘丽英 上海 平安人寿
    2013-11-19 20:09:56


  • 免费微聊
    向日葵网 童童 广州 
    2008-06-12 15:02:51

    支持!!!!!!!!

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