假设客户不如实告知,顺利购买了50万的重大疾病险,假设【1年以后】他得了重大疾病,那么保险公司是100%理赔?
还是100%拒赔?
假设他【3年以后】得了重大疾病,那么保险公司按照两年不可抗辩条款是100%理赔?
还是100%拒赔?
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2009年保险法修改生效的这个条款是非常有利投保人的条款,对促进中国保险行业发展有深远的意义。
但是两年不可抗辩期条款,也绝不是带病投保的利器,并不是只要熬过了2年就万事大吉了,如果存在故意期满,甚至构成欺诈,两年不可抗辩也是不起作用的,要在合法的基础上才行。
法院判例分析:
2008年9月,王某自己投保了某寿险及附加终身重疾险,保险金额分别为12万元和4万元。2010年11月,王某被医院诊断为脑干梗塞后遗症、2型糖尿并高血压病3级、高脂血症(均属于保险合同约定的重大疾病范围)。2011年3月3日,王某向保险公司申请理赔。同年3月11日,保险公司做出拒赔决定:解除保险合同;退还所交保费12000元。经多次协商理赔未果,王某遂诉至法院,要求保险公司给付保险金。
庭审中,保险公司辩称,王某在投保前曾因患冠心病、二型糖尿病住院治疗,而在投保前王某未履行如实告知义务,因此保险公司有权解除保险合同。
法院经审理认为:保险合同生效日为2008年9月29日,保险公司于2011年3月11日才提出与原告解除保险合同,已超出法律规定的二年期限,原告作为投保人依法享有取得理赔款的权利,遂判决保险公司赔偿投保人王某4万元。那么是不是所有的案例都能获得赔付呢,当然不是,有2种情况需要特别注意:
情况1:如果投保时重疾已经发生:
客户周女士2010/3/16投保某重疾产品缴费6000元,2015年因乳腺癌申请报案,要求正常赔付。经调查:2010.3.11-3.15客户在人民医院因发现右乳肿块一年住院治疗,出院诊断:右侧乳房癌,癌症确诊时间为2010年3月11日,出院后立即投保。客户隐瞒投保前病史,事实清楚明确,恶意投保动机明显,证据确凿,故保险公司案件做拒付处理。
这种情况就不在适用两年抗辩期了,否则就是变相鼓励恶意骗保行为,而且目前法院类似的判例比较多,都是支持拒赔的。
情况2:没有如实告知,2年内发生了保险事故
这种情况下保险公司一般都是会拒赔的,就算担心2年内发生了拒赔,拖延时间到2年后,一般也很难拿到理赔。
虽然两年不可辩条款对我们投保人是非常有利的条款,避免由于自己疏忽大意导致一些事项未如实告知,只要过了两年不可抗辩期,保险公司没有提出异议的话,那么将来不得以此为拒赔理由了。但是长期来看,也可能诱发逆向选择和道德风险,保险公司出于保护自己利益可能会加强核保,甚至提高保费等作为应对。
所以无论是什么情况,建议客户都做好如实告知,从源头上消灭风险。
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