《辽阳市城镇居民基本医疗保险办法》业经2008年4月16日辽阳市第十四届人民政府第2次常务会议讨论通过，现予发布实施。

　　市长 唐志国

　　2008年4月28日


　　第一条 为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇居民的医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据有关法律、法规、规章的规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 在我市城市市级统筹区域（以下简称“城区”）范围内城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业人员参加城镇居民基本医疗保险的，适用本办法。

　　第三条 本办法所称城镇居民基本医疗保险（以下称“城镇居民医保”），是指在政府及其部门组织下，居民个人和政府按照一定比例承担特定的门诊、住院医疗费用的保险制度。

　　第四条 城镇居民医保由政府和有关部门组织实施，遵循低水平起步，重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平，以收定支、收支平衡，参保自愿、参保居民权利义务对等和多渠道筹集资金，与经济发展水平和居民承受能力相适应的原则。

　　第五条 市劳动和社会保障行政部门是我市城镇居民医保的行政主管部门（以下称“医保主管部门”），负责城镇居民医保的政策制定、组织实施和监督管理等工作。其所属的医疗保险经办机构（以下称“医保机构”）具体负责承办本统筹区域内城镇居民医保的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。

　　财政、卫生、民政、教育、公安、残联等部门和单位，在各自职责范围内负责城镇居民医保的有关工作。

　　第六条 具有我市城区城镇户籍的居民（以下称“居民”）符合下列条件之一的可以参加城镇居民医保：

　　（一）全日制中、小学校（包括中等专业学校）学生和0至18周岁的其他居民；

　　（二）男性18周岁以上、59周岁以下，女性18周岁以上、49周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、非从业的二级以上重度残疾居民；

　　（三）未享受养老金和退休金待遇的男性60周岁以上、女性50周岁以上不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。

　　在校大学生的医疗保障按照国家和省有关规定执行。

　　第七条 城镇居民医保基金来源：

　　（一）参保居民缴纳的基本医保费；

　　（二）市、区政府补贴资金；

　　（三）按规定收取的滞纳金；

　　（四）基金的利息收入；

　　（五）依法纳入医保基金的其他收入。

　　第八条 城镇居民年医保费用由居民个人和政府按照下列数额比例共同承担：

　　（一）未成年人个人缴纳40元，政府补贴40元。其中低保人员个人缴纳16元，政府补贴64元；低保边缘人员个人缴纳30元，政府补贴50元。

　　（二）劳动年龄段内的低保人员、非从业的二级以上重度残疾居民个人缴纳180元，政府补贴120元；劳动年龄段内低保边缘人员个人缴纳210元，政府补贴90元。

　　（三）老年居民个人缴纳200元，政府补贴100元。其中低保人员、二级以上重症残疾的老年人个人缴纳80元，政府补贴220元；老年低保边缘人员个人缴纳160元，政府补贴140元。

　　参保居民在1个自然年度（学生按学年度计算）内住院医疗费用，统筹基金支付限额为3万元（包括住院和门诊规定病种费用）。

　　第九条 符合城镇居民医保条件的居民，应当持下列证明材料到所在社区办理参保登记手续：

　　（一）户口簿和身份证复印件各2份；

　　（二）近期免冠一寸照片4张；

　　（三）低保金额领取证或者低保边缘户救助证；

　　（四）残疾人员证。

　　无行为能力人、重度残疾人本人不能亲自办理登记的应当由其监护人或者其委托人代为办理。

　　社区对居民提交的参保手续应当及时受理并进行审查，材料不齐全的应当当场一次告知居民需要补正的全部内容。材料齐全，符合参保条件的，应当于受理之日起3日内报街道办事处，街道办事处汇总后报区劳动和社会保障部门审批；不符合条件的，应当书面告知居民。

　　区劳动和社会保障部门对接收的登记资料应当在7日内进行复核，符合条件的，将有关资料统一汇总并报送到医保机构。

　　学生由所在学校统一组织参保登记、信息采集、申报核定及信息变更等参保事宜。

　　第十条 参保居民办理参保登记后，应当于每年10月1日至11月30日，持社区发给的《缴费通知书》在指定缴费期内到医保主管部门指定的金融机构一次性足额缴存当期应缴的医保费。

　　学生的医保费，由所在学校协助医保机构收取。

　　第十一条 医保机构应当于居民缴费截止的30日内，根据有关汇总资料的情况，为参保居民制作《城镇居民医保证》和医疗卡，并通过社区发给参保居民。

　　第十二条 本办法实施后迁入我市城区的，可以按照本办法规定参加城镇居民医保。参保缴费2年内不享受政府补贴。

　　在异地享受养老金或者退休金待遇的人员，不适用本办法。

　　第十三条 参加城镇居民医保的居民，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗。已经参加城镇职工基本医疗保险人员，不得参加城镇居民医保。参加城镇居民医保的居民身份发生变更的，停保后可以参加城镇职工基本医疗保险。

　　居民参保后转为其他社会医疗保障形式或者户籍迁出、注销的，该项保险关系自行终止，所缴费用不予返还。

　　第十四条 政府补贴资金由市、区两级政府按照5.5：4.5的比例承担。补贴额度可以根据两级财力状况适时进行调整。

　　有条件的用人单位可对职工家属个人缴费部分给予适当补助。

　　第十五条 政府补贴资金纳入财政预算，并于居民医保费按时足额缴纳后，由市、区两级财政根据医保机构汇集后提供的数据，于30日内按照比例核拨。补贴资金统一划入城镇居民医保统筹基金专户。

　　第十六条 居民于取得参保资格之日起3个月内办理参保缴费的，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

　　本办法实施前符合参保条件未在规定期限内参保的，取得参保资格之日起超过3个月后办理参保缴费的，本办法实施后户籍从外地迁入我市并符合初次参保条件的人员，参保缴费后，其待遇等待期为6个月，等待期满后，方可享受医疗待遇。

　　第十七条 参保居民不能按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，再次缴费按照重新参保办理，其待遇等待期为6个月。

　　第十八条 参保居民住院和在门诊进行规定病种治疗的，执行国家、省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。

　　第十九条 参保居民患病需要门诊治疗或者住院治疗的，可以在医保主管部门指定的定点医疗机构中自主选择就诊单位。参保居民就诊或者治疗时应当持本人医保证、卡办理登记手续，并由本人或者亲属、监护人在入院登记表上签名。因急诊住院未能及时使用医保证、卡办理住院登记的，应当在24小时内将本人的医保证、卡交定点医疗机构补办住院登记手续。不按照规定使用本人医保证、卡办理住院手续的，其发生的医疗费用不得从医保基金中予以支付。

　　第二十条 参保居民住院治疗发生医疗费用的起付标准按下列规定执行：

　　（一）未成年居民在社区医疗机构住院的为100元、在一级医疗机构住院的为200元、在二级医疗机构住院的为300元、在三级医疗机构住院的为500元；

　　（二）成年居民和老年居民在社区医疗机构住院的为200元，在一级医疗机构住院的为300元；在二级医疗机构住院的为400元；在三级医疗机构住院的为500元。

　　（三）因急诊急救在非定点医疗机构治疗的或者经批准转到外地治疗的为700元。

　　参保居民在同一自然年度多次住院的，起付标准不予降低。医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。

　　第二十一条 精神病、乙型肝炎、肺结核患者在指定的专科医疗机构住院的，不设起付标准。

　　第二十二条 参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用在起付标准以上最高支付限额以下的，按照下列比例分担：

　　（一）在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%。

　　（二）在一级医院住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%；

　　（三）在二级医院住院的，统筹基金支付50%，个人负担50%；

　　（四）在三级医院住院的，统筹基金支付45%，个人负担55%；

　　第二十三条 参保居民需要转入上一级医疗机构治疗的，应当经医保机构指定的定点医疗机构办理转诊、转院手续，在转出医院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按同等级医疗机构支付比例下降5%。

　　第二十四条 参保居民不在市定点医疗机构治疗或者未经批准转入其他医疗机构治疗的，所发生医疗费用不得从医保基金中支付。

　　第二十五条 患有门诊规定病种的参保居民，应当到医保经办机构办理规定病种确认、待遇申请、选择就医等手续。城镇居民医保门诊规定病种管理办法由医保主管部门另行制定。

　　第二十六条 参保居民有下列情形之一的，就医所发生的费用不予从医保统筹基金中支付：

　　（一）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

　　（二）打架斗殴、自残、自杀、吸毒等违法犯罪和酗酒等行为致伤的；

　　（三）交通事故、医疗事故等致伤的。

　　第二十七条 城镇居民医保定点医疗机构由医保主管部门按照规定的条件予以确定。被确定为定点医疗机构的，应当于该机构显著位置悬挂医保主管部门发给的定点医疗机构门牌。

　　第二十八条 医保机构应当与定点医疗机构就开展城镇居民医保医疗的有关事项签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　定点医疗机构开展医疗工作时，应当向住院的参保居民及时提供当日医疗费用清单明细。

　　第二十九条 定点医疗机构应当根据有关部门批准的收费项目收费，并且实行明码标价，不得使用不合格的处方、单据和账表；不得收治冒名顶替人员住院；不得串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；不得超出患者病情需要进行检查、治疗、用药或者利用工作之便以参保居民名义开药。

　　第三十条 参保居民不得将本人的医保证、卡转借他人就医，不得仿造和涂改医保证、卡，违者除追返医疗费用外，停止其医保待遇，2年之内不允许其参加城镇居民医保。

　　第三十一条 医保主管部门应当对医保经办机构和定点医疗机构办理城镇居民医保工作和诊疗的情况进行监督、检查，对违反本办法的，应当及时处理。

　　参保居民和其他社会成员有权对城镇医保费收支、待遇给付和定点医疗机构医疗服务进行监督，认为有违法行为的，可以向医保主管部门举报。医保主管部门应当及时受理举报，并依法及时调整处理。情节严重构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

　　第三十二条 城镇居民医保统筹基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第三十三条 参保居民中的低保人员、低保边缘户人员，在享受基本医疗保险待遇后的医疗救助问题，由民政部门会同有关部门另行制定办法。

　　第三十四条 参加城镇居民医保的同时应当参加超限额补充医疗保险，具体办法另行制定。

　　第三十五条 城镇居民医保的筹资标准、政府补贴标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由医保主管部门根据上一年度医保基金筹资和运行情况适时提出调整意见，报市政府批准后执行。

　　第三十六条 2008年当年首次参保的18周岁以下的非从业城市居民、成年居民及老年居民，参保时间为7月1日至9月1日，医疗保险费按照当年的1个季度收取，从2008年10月1日起享受1个季度的城镇居民医保待遇（住院治疗起付标准减半）。在校学生首次参保缴纳4个月城镇居民基本医疗保险费，并同时预交下一年度医疗保险费，待遇标准按全年统筹基金最高支付金额的1/3计算，住院治疗起付标准减半。

　　第三十七条 白塔区、文圣区、宏伟区、太子河区范围内的城镇居民医保基金由市级统筹。

　　辽阳县、灯塔市、弓长岭区的医保办法由该县（市）区自行制定。

　　第三十八条 本办法自2008年7月1日起施行。

向日葵医疗保险

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